Liebe Patienten,
um Sie kennenzulernen und für uns wichtige Informationen, die im Zusammenhang mit Ihrer Gesundheit stehen, zu erhalten, möchten wir Sie bitten unseren Anamnesebogen auszufüllen. Zudem möchten wir Ihnen den Schutz Ihrer Daten erläutern.
(Felder mit * sind Pflichtfelder)
Der Schutz Ihrer Daten ist uns wichtig und wird von uns geachtet.
Während des Behandlungsverhältnisses müssen wir Ihre Daten, die mittelbar oder unmittelbar mit Ihrer Erkrankung und deren Behandlung verbunden sind, erheben und verarbeiten. Dafür benötigen wir Ihre Einwilligung, die jederzeit von Ihnen abgeändert oder nach SGB V § 73 Absatz 1b widerrufen werden kann:
Möchten Sie einwilligen, dass wir an bestimmte Angehörige oder sonstige von Ihnen benannte Personen, Informationen über Ihre Behandlung herausgeben, diese in Ihrem Namen Rezepte/ Überweisungen/ Verordnungen für Sie abholen dürfen oder Termine für Sie vereinbaren können?
Möchten Sie einwilligen, dass wir Daten und Befunde, die im Zusammenhang mit Ihrer Behandlung stehen, an Sie behandelnde andere Ärzte und Leistungserbringer (Laborunion, Krankenhäuser, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, Pflegedienste, medizinische Dienste) übermitteln (elektronisch/ fernmündlich/ postalisch) und auch Daten dort einholen dürfen?
Die Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) in Verbindung mit Absatz 3 DSGVO sowie Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz.
Ich habe die Erklärungen zum Schutz meiner Gesundheitsdaten gelesen und bin damit einverstanden und akzeptiere diese.
(Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder Betreuerin / Betreuer)
Bei Sorgeberechtigten zusätzlich:
